Załącznik Nr 3 do Regulaminu stosowania umów cywilnoprawnych

	 
(imię i nazwisko/First name and last name)

(adres zamieszkania /address )
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dział Kadr i Płac
		02–091 Warszawa
		ul.  Żwirki i Wigury 61

OŚWIADCZENIE
o rezydencji podatkowej dla osób nie zamieszkujących na stałe w Polsce 
(A statement of the tax residence of persons not residing in Poland)

1.	Nazwisko (Surname)…………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Imię (First name)……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Imię ojca (Father's name)…………………………………………………………………………………………………………………........
4.	Imię matki (Mother's name)………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Data urodzenia (Date of birth)………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Miejsce urodzenia (Place of birth)……………………………………………………………………………………………………………
7.	Adres urzędu skarbowego (Tax Office Address) ……………………………………………………………………………………….
8.	Numer identyfikacji podatnika (Taxpayer identification number)………………………………………………………………….
9.	Rodzaj dokumentu identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) i jego numer (Identity document and its number): …………………………….…………………………………………………………………………………………..
10.	Numer rachunku bankowego(Bank account numer)SWIFT……………………………………………………………………….
                                                                                            IBAN …………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem rezydentem podatkowym (I declare that I am a tax resident  of) ……………………
                                                                                                                                               (Kraj/Country)
i nie rozliczam moich dochodów w Polsce (and do not pay taxes in Poland).
W załączeniu przekazuję oryginał certyfikatu rezydencji podatkowej. 	TAK 		NIE 
I enclose the original certificate of tax residency.					YES  □		NO  □
																	  ...................	……………........................................................
				data 		imię i nazwisko (czytelny podpis)	
					date		first name and surname (legible signature)